Anrede*HerrFrau

Name*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

E-Mail-Adresse*

von*

bis*

Fachrichtung*

Praxisform*

Name der Praxis*

Warum haben Sie sich für die oben genannte Famulaturpraxis entschieden (mehrere Antworten möglich)?*Weil mich das fachliche Angebot der Praxis angesprochen hat.
Weil mir finanzielle Förderungen angeboten wurden.
Weil mir die Praxis empfohlen wurde.
Weil mir die Praxis persönlich bekannt ist.
Weil die Praxis in meiner Heimatregion liegt.

Was hat Ihnen während Ihrer Famulatur gut gefallen?*

Was hat Ihnen während Ihrer Famulatur weniger gut gefallen?*

Hat die Famulatur Ihr Bild über die Tätigkeit als „Landarzt“ verändert? Falls ja, inwiefern?*

Welche Gründe sprechen für eine Tätigkeit in einer ländlichen Region und welche dagegen?*

Sind Sie zu Ihrem Einsatzort gependelt?*JaNein

Wenn „Ja“, geben Sie bitte die zurückgelegte Wegstrecke in km an (eine Strecke).

Haben Sie während der Famulatur eine Übernachtungsmöglichkeit vor Ort genutzt?*JaNein

Wenn „Ja“, welche? (freiwillige Angabe)

Möchten Sie uns sonst noch etwas mitteilen?

Besteht Ihrerseits Interesse am Med.-Camp teilzunehmen?*ja
ja, aber ich bräuchte weitere Informationen
nein